Chełmża, ……………………………

………………………………………
(imię i nazwisko )

……………………………………...
(adres do korespondencji)
 

………………………………………
(data i miejsce urodzenia)

………………………………………
(pesel)

………………………………………
(szkoła/klasa/zawód)

………………………………………
(telefon)

Dyrektor
Zespołu Szkół im. Unii Europejskiej
w Chełmży

Podanie o wydanie duplikatu

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej/ świadectwa¹

………………………………………………………………………………………………

( nazwa świadectwa, rok ukończenia szkoły)

Oryginał dokumentu uległ:

………………………………………………………………………………………………
                                  (podać okoliczności: zniszczeniu, zgubieniu, kradzieży itp.)

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci ważność oryginał ww. dokumentu.
Oświadczam, że znana mi jest wynikająca z art., 272 Kodeksu Karnego², odpowiedzialność karna
za poświadczenie nieprawdy. W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do jego zwrócenia do Zespołu Szkół im. Unii Europejskiej w Chełmży .

Załączniki^{1 :[1]}
- dowód wpłaty,
- aktualne zdjęcie (w przypadku podania o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej),
- zniszczoną legitymację lub świadectwo ( w przypadku podpisania zniszczonego dokumentu)


………………………               …………………………..                     …………………….
     (miejscowość)                                 ( data)                                      (czytelny podpis)